申 込 書

海技 　 免状

資　　格 （該当項目に◯印を）

【新１級・新２級・特殊】　　 　　【旧１級・２級・３級・４級・５級 】

番　　号 （海技免状番号を記入）

第

号

更新後の新免許証番号 （記入不要）

第

号

有 効 期 限

平成　　　　年　　　　月　　　　日まで有効

本　籍（都道府県のみ記入）

都・道・府・県

連絡先 電話番号

自宅番号

（　　　　　）−（　　　　　　　）−（　　　　　　　）

ＦＡＸ番号

（　　　　　）−（　　　　　　　）−（　　　　　　　）

携帯番号

（　　　　　）−（　　　　　　　）ー（　　　　　　　）

現　住　所

〒

マンション ・アパート名称

生　年　月　日

平・昭・大・明　　　　年　　　　　月　　　　　日

フ　リ　ガ　ナ

性 別

男・女

氏　　　　　名

　受 講 希 望 年 月 日

年 月 日	平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　　曜日）　　　　時　　　　分
開 催 地	市・町・村 　会場（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
�@ 総費用	�A 写真 （３．５Ｘ４．５�p) ２枚	�B 住民票 １通	�C 海技免状の写し １枚

◆◆�@、�A、�B、�Cを添えて、上記日程、会場で受講申し込みます。◆◆

■枠内に写真２枚を貼り付けて下さい。　　　　　■下に海技免状の写し（コピー）を貼り付けて下さい。

写真 申請前６月以内 に撮影した無帽 無背景で、かつ 上半身正面で 横３．５ｃｍ 縦４．５ｃｍ のもの 写真のサイズを 厳守して下さい

写真 申請前６月以内 に撮影した無帽 無背景で、かつ 上半身正面で 横３．５ｃｍ 縦４．５ｃｍ のもの 写真のサイズを 厳守して下さい

　記入不要

□更新 □失効

□料金　　　　　　　 円□写真 □住民票□免許写し