ボ ー ト 免 許 受 講 予 約 申 込 書
ＦＡＸで申込する場合は、この書をコピーし、必要事項を記入の上、送信して下さい。＊印　必須項目
札幌海洋技術専門学院　宛　送信先ＦＡＸ番号（０１１）－６８１－３６８９（２４時間受信）

＊　学科受講日	平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　　曜日）
＊　免許の資格 　　 　該当項目　内 　にレ印を記入し 　て下さい。	一級小型船舶免許受講。 　　　　一級小型船舶（ステップアップ）免許受講。（現　 　　級免許保持） 　二級小型船舶免許受講。 　特殊小型（水上バイク）船舶免許受講。 　一級小型船舶免許と特殊小型（水上バイク）船舶免許を同時受講。 　二級小型船舶免許と特殊小型（水上バイク）船舶免許を同時受講。
＊　フリガナ		性別	生　年　月　日
＊　氏　　名		男・女	年　　　月　　　日　　　　歳
		本籍	都・道・府・県
＊　郵便番号	〒 ｜　｜　｜　｜—｜　｜　｜　｜　｜
＊　住　　所
＊　自宅電話号	（　　　　　　）－（　　　　　　　　）－（　　　　　　　　）
＊　携帯電話号	（　　　　　　）－（　　　　　　　　）－（　　　　　　　　）
FAX番号	（　　　　　　）－（　　　　　　　　）－（　　　　　　　　）
勤　務　先	会社名（学校名）
	会社電話番号（　　　　　　）－（　　　　　　　　）－（　　　　　　　　）
	住所
なお、実技教習日は、学科講習日に相談の上決めさせていただきますが、前もって実技日程を 　　　　　希望される場合は、下記にご記入下さい。ただし、受講人数が定員なった場合は、別の日 　　　　　に変更をお願いする事がありますので、予めご了承お願い申し上げます。
実技教習希望日	平成　　　　年　　　　　月　　　　　日　（　　　　　曜日）希望します。

　　　◆　受信確認のご返事は原則致しますが、日程が詰まっている場合等により、出来ない場合もありますので、
　　　　　　　予めご了承下さい。
　　□印　　なお、ご返事連絡のいらない場合は、□の枠内にレ印願います。