ＦＡＸ・ネット申込書
FAXで講習の申込み
（下記の部分を印字してFAXして下さい。）
ボート免許受講予約申込書
札幌海洋技術専門学院宛
通信先ＦＡＸ番号
（０１１）−６８１−３６８９
（２４時間受信）
（尚受信確認のご返事ができない場合もあります。予めご了承下さい）
受 講 希 望 年 月 日
平 成 年 月 日（ 曜日）
受 講 資 格 該当項目に
レ
印をご記入下さい
□ １ 級 免 許
□標準コース □ハイクラスコース
□ステップアップ ［ ］級免許有り
□ ２ 級 免 許
□標準コース □ハイクラスコース
□ 特殊小型免許
（水上バイク）
□［ ］級免許有り
□ １ 級免許と特殊小型免許を同時受講
□ ２ 級免許と特殊小型免許を同時受講
その他（備考 ）
住 所
〒□□□-□□□□
フ リ ガ ナ
氏 名
自宅電話
（ ）-（ ）-（ ）
ＦＡＸ
（ ）-（ ）-（ ）
携帯電話
（ ）-（ ）-（ ）
電話番号・ＦＡＸ番号の記入は任意です
ネットで講習の申込み
1
受講級
１ 級
２ 級
特殊
受講コース
標準コース
ハイクラスコース
ステップアップ
他の小型免許あり
2
希望講習日
3
お名前
4
郵便番号
5
ご住所
6
連絡先電話番号
受講する級、希望講習日等を確認し、「送信」ボタンを押して申し込みを送信してください。
※PostPetなどのmailtoタグに対応していないメールソフトをご利用の方は、
[メール送信]ボタンは使用できません。このフォームを使用せずに、
ご利用のメールソフトで下記のアドレスまでご送信ください。
sapporo-kaiyou@mbh.nifty.com
※メールの送信が正しく行われたかを確認するには、
ご利用のメールソフトの送信履歴などをご確認ください。
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