申請日（記入日） 年 月 日 【この書をコピーして下さい】。
更 新 受 講 申 込 書
■枠内をご記入下さい。 □更新 □失効
| 資 格（該当項目に○印を） | 一級 ・ 二級 ・ 特殊 ・ 三級 ・ 四級 ・ 五級 |
| 現 免 許 番 号 （海技免状番号を記入） |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 号 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ |
| 新免許番号 （記入不要） | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 号 |
| 有 効 期 限 | 平成 年 月 日まで有効 |
| 本籍（都道府県のみ記入） | 都 道 府 県 |
| 電 話 番 号 | （ ）－（ ）ー（ ） |
| Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | （ ）－（ ）ー（ ） |
| 携 帯 番 号 | （ ）－（ ）ー（ ） |
| 郵便番号 | 〒｜ ｜ ｜ ｜ ━｜ ｜ ｜ ｜ ｜ |
| 現 住 所 |
‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ |
| マンション・アパート名称 | |
| 生 年 月 日 | 昭和・平成・大正 年 月 日 |
| フ リ ガ ナ | ¦ 性 別 |
| 氏 名 |
¦ 男 ・女 |
| 受講年月日 |
平成 年 月 日（ 曜日） 時 分 |
| 開 催 地 |
市・町・村 会場 |
■講習料金及び必要書類を添えて上記日程、会場で受講申し込みます。
| ここに写真２枚を貼り付けて下さい 写真は申請６月以内に撮影した無帽、 無背景で、かつ上半身正面で 横３，５Ｃｍ、縦４，５Ｃｍのもの （写真のサイズを厳守して下さい ） |
ここに海技免許証コピーを添付して下さい |
| 記入不要→ | 更新 | 失効 | 料金 円 | 写真 | 住民票 | 免許証写し | 戸籍抄本 | 返信済 |
更新申込方法
１ 更新を申し込む場合は、上記の書式をコピーし、必要事項を記入し、写真２枚及び操縦免許証
のコピーを添付欄に貼り付けて下さい。
２ 本籍地の記入された住民票を用意して下さい。（ただし、操縦免許証の住所と変更のない場合は、
住民票は必要ありません）
３ 上記の書類と講習費用を現金封筒に同封のうえ、当学院に送付して下さい。