ボ ー ト 免 許 受 講 予 約 申 込 書
FAXで申込する場合は、この書をコピーし、必要事項を記入の上、送信して下さい。*印 必須項目
札幌海洋技術専門学院 宛 送信先FAX番号(011)-681-3689(24時間受信)
* 学科受講日 | 平成 年 月 日( 曜日) |
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* 免許の資格 該当項目□内 にレ印を記入し て下さい。 |
□ 一級小型船舶免許受講。 □ 一級小型船舶(ステップアップ)免許受講。 (現 級免許保持) □ 二級小型船舶免許受講。 □ 特殊小型(水上バイク)船舶免許受講。 □ 一級小型船舶免許と特殊小型(水上バイク)船舶免許を同時受講。 □ 二級小型船舶免許と特殊小型(水上バイク)船舶免許を同時受講。 □ その他 |
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* フリガナ | 性 別 | 年 月 日生 | ||||
* 氏 名 | 男・女 | 歳 | ||||
本籍 | 都・道・府・県 | |||||
* 郵便番号 | 〒□□□ー□□□□ | |||||
* 住 所 |
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* 自宅番号 | ( )-( )-( ) | |||||
* 携帯番号 | ( )-( )-( ) | |||||
FAX番号 | ( )-( )-( ) | |||||
勤 務 先 | 会社名(学校名) | |||||
会社電話番号( )-( )-( ) | ||||||
住所 |
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なお、実技教習日は、学科講習日に相談の上決めさせていただきますが、前もって実技日程を 希望される場合は、事前にご連絡お願いいたします。 |
◆ 受信確認のご返事は原則致しますが、日程が詰まっている場合等により、出来ない場合もありますので、
予めご了承下さい。
□印 なお、ご返事連絡のいらない場合は、□の枠内にレ印願います。